Rò động mạch vành (Coronary Artery Fistula - CAF)

Tôi xin tóm tắt những điểm còn tranh luận và quan điểm cá nhân của mình để các đồng nghiệp cùng thảo luận. Bài viết dành cho các bác sĩ nhưng tôi sẽ cố gắng viết để người "ngoại đạo" cũng hiểu được phần nào và nhiều khi lại có ý kiến xác đáng!

Đây là điểm tranh luận chủ yếu. Nhiều bác sĩ can thiệp xu hướng muốn bít bất cứ lỗ rò nào với lý luận: dị tật này không tự khỏi, trước sau cũng phải giải quyết, để muộn sẽ sinh biến chứng. Tuy nhiên, chưa có một khuyến cáo nào từ các hiệp hội tim mạch uy tín (như AHA/ESC) hướng dẫn can thiệp các đường rò nhỏ đến trung bình nếu chưa có giãn buồng tim, chỉ số Qp/Qs < 1.5, hoặc bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Vì vậy, theo tôi, tuyệt đối không nên "động" đến các lỗ rò này; theo dõi định kỳ là chiến lược tối ưu nhất.

Ngưỡng thế nào là đường rò lớn vẫn chưa có con số tuyệt đối. Có quan điểm dựa vào đường kính rò gấp 2-3 lần mạch vành bình thường, có quan điểm dựa vào Qp/Qs > 1.5 hoặc tiêu chuẩn giãn buồng tim. Riêng tôi thường sử dụng bằng chứng thiếu máu cơ tim làm tiêu chuẩn quyết định. Nguyên nhân là vì nếu đường rò đủ lớn, nó sẽ "lấy cắp" máu nuôi cơ tim ở các mạch máu lân cận theo cơ chế tự bù trừ (Coronary Steal). Do đó, chúng tôi thường sàng lọc bằng siêu âm tim gắng sức hoặc điện tâm đồ gắng sức (thảm lăn/xe đạp). Tới đây, khi máy MRI 5.0 Tesla lần đầu tiên có mặt tại Việt Nam, chúng ta sẽ có một "tiêu chuẩn vàng" để khẳng định chính xác tế bào cơ tim có bị thiếu máu hay không.

Thứ ba, Đóng đường rò bằng can thiệp qua da hay phẫu thuật?

Hiện đã có sự đồng thuận tương đối rõ ràng:

* Can thiệp qua da (bằng coil, plug, dù...) là lựa chọn phổ biến vì tính ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả đã được khẳng định từ những năm 1980.

* Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu khi đường rò có cấu trúc giải phẫu quá phức tạp, đường kính quá lớn ở trẻ nhẹ cân, hoặc có bệnh lý tim bẩm sinh khác cần sửa chữa đồng thời.

Vậy nhưng ngay cả trên thế giới, mỗi trung tâm lại có những quyết định khác nhau chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và các phương tiện có trong tay. Ngay cả ở Hoa kỳ, có ca bệnh tôi nghĩ hoàn toàn can thiệp được nhưng họ quyết định phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể!

Thứ tư, Những nhược điểm của can thiệp qua da so với phẫu thuật truyền thống. Dưới đây là kinh nghiệm cá nhânp của tôi xin được chia sẻ:

* Tỷ lệ rò tồn dư hoặc tái thông sau can thiệp cao hơn mổ hở, đòi hỏi phải theo dõi dài hạn.

* Một số đường rò đoạn xa thường phình dạng túi, có nguy cơ tạo huyết khối và gây nhồi máu cơ tim muộn nếu không được phẫu thuật cắt bỏ túi rò.

* Nếu đóng ở đầu gần (proximal) của đường rò, thủ thuật thường thuận lợi hơn (đi xuôi chiều dòng chảy), nhưng nguy cơ cao sẽ bít mất các nhánh mạch máu chức năng phía sau vốn bị "lu mờ" trên DSA do lưu lượng qua lỗ rò quá nhanh. Chính vì vậy, tôi luôn cố gắng tiếp cận và bít ở vị trí đầu tận (distal site) – nơi đường rò đổ vào các cấu trúc tim.

* Một mạch máu chức năng dù rất nhỏ bị tắc sau bít cũng có thể gây nhồi máu cơ tim. Vùng nhồi máu nhỏ đa phần không có triệu chứng lâm sàng ngay, nhưng lại có thể là ngòi nổ kích hoạt các rối loạn nhịp thất nguy hiểm tính mạng (như rung thất). Do đó, bệnh nhân sau bít bắt buộc phải được theo dõi sát tối thiểu 24 giờ.

Nhiều trung tâm nhi khoa đã chứng minh can thiệp đóng rò ở trẻ em nhẹ cân là an toàn. Tuy nhiên, nếu trẻ không có triệu chứng và đường rò chưa ảnh hưởng đến huyết động, việc can thiệp quá sớm là không cần thiết. Qua tuổi nhũ nhi, khi động tĩnh mạch đùi phát triển kích thước lớn hơn và việc gây mê hồi sức thuận lợi, thủ thuật sẽ đạt độ an toàn cao hơn rất nhiều.

Vì nguy cơ tái thông và huyết khối muộn vẫn hiện hữu, việc theo dõi lâu dài là bắt buộc. Nhưng theo dõi bằng phương tiện gì? Siêu âm tim định kỳ đã đủ chưa, hay phải chụp CT mạch vành có thuốc cản quang mỗi năm? Tần suất bao nhiêu để tối ưu hóa giữa chi phí và nguy cơ nhiễm xạ (đặc biệt ở trẻ em) vẫn là câu hỏi đang tranh luận.

Đối với bệnh nhân của tôi, việc duy trì Aspirin sau can thiệp là bắt buộc để dự phòng huyết khối dù kết quả bít có hoàn hảo. Về dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, do AHA đã bỏ khuyến cáo thường quy nên tôi cũng không chỉ định. Tôi thường hẹn tái khám ở các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tại thời điểm 6 tháng, khi quá trình nội mạc hóa đã hoàn tất, tôi sẽ chỉ định chụp MSCT mạch vành nếu những ca phức tạp, còn thông thường mỗi lần khám chỉ cần ghi điện tin và siêu âm là đủ. Nếu ổn định, bệnh nhân sẽ tái khám định kỳ 1 năm/lần hoặc được chuyển về theo dõi tại tuyến cơ sở.

Tuần sau tôi có 2 ca rò mạch vành. Ca đầu tiên đường rò lớn, thất trái đã giãn – chỉ định can thiệp là không bàn cãi. Ca thứ hai đường rò nhỏ trên một bệnh nhân lớn tuổi, chúng tôi đang đợi kết quả nghiệm pháp gắng sức để quyết định hướng đi tiếp theo.

Với tôi, mỗi ca rò động mạch vành đều là một chương sách mới đầy thách thức. Những kỷ niệm, cảm xúc từ cả những ca thành công lẫn thất bại đều là tài sản vô giá trong cuộc đời làm nghề của mình.

Chúc các bạn tối thứ bảy bình an