Biến Chứng Sử Dụng Thuốc Chống Đông Đường Uống Kháng Vitamin K

1. Trước tiên cần phân biệt hai nhóm thuốc hoàn toàn khác nhau:

Thuốc chống đông (làm máu chậm đông lại).

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (không làm tiểu cầu vón lại để khởi động quá trình đông máu).

Nói ví von, “thả” thuốc chống đông vào dòng máu sẽ làm máu khó đông hơn còn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel...) không thay đổi được điều đó mà chỉ tác dụng khi dòng máu đang đọng lại ở chỗ nào trong mạch máu.

2. Thuốc chống đông đường uống có 2 loại:

Loại kinh điển: kháng Vitamin K tổng hợp. Vitamin K là thành phần quan trọng để hình thành cục máu đông nên khi bị ức chế tổng hợp gây thiếu hụt và kết quả không tạo thành cục máu đông.

Loại mới (NOAC - New Oral AntiCoagulants): là thuốc kháng đông theo cơ chế ức chế trực tiếp lên các yếu tố đông máu khác (Thrombin hoặc yếu tố Xa). Các nghiên cứu chỉ ra nhiều ưu điểm của thế hệ mới này, đặc biệt không cần theo dõi INR thường xuyên, nhưng cũng chưa thay thế được kháng Vitamin K hoàn toàn do hiệu quả điều trị và giá thành của thuốc này (Tác dụng phụ của NOAC cũng có nhưng tôi xin trình bày lúc khác).

3- Chỉ số INR (International Normalized Ratio) là tỷ số chuẩn hóa quốc tế đo thời gian đông máu, giúp đánh giá khả năng tạo cục máu đông và theo dõi hiệu quả của thuốc chống đông máu. Đây là chỉ số thường xuyên được bác sĩ lấy máu làm xét nghiệm nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K tổng hợp kinh điển.

4- Tác dụng phụ của thuốc kháng Vitamin K khi bị quá liều sẽ chia làm các tình huống như sau:

4.1. Quá liều thuốc nhưng không có triệu chứng (phát hiện nhờ xét nghiệm định kỳ). Lúc này cần xử trí tuỳ vào mức độ INR:

INR < 4: Không cần nhập viện, bác sĩ sẽ giảm liều thuốc đang sử dụng, xét nghiệm máu lại vào ngày hôm sau

INR 4 – 6: Ngừng thuốc tạm thời. Xét nghiệm lại vào ngày hôm sau để chỉnh lại liều thuốc

INR 6 – 10: Ngừng thuốc và uống Vitamin K liều 1–2 mg. Xét nghiệm lại vào ngày hôm sau để chỉnh liều

INR > 10: Ngừng thuốc và uống Vitamin K liều 5 mg, nên nhập viện theo dõ

Khi xét nghiệm đã ổn định (INR đạt mức đích) bệnh nhân sẽ được theo dõi theo chu kỳ tiếp theo, nhưng cần chú ý chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt có ảnh hưởng đến tác dụng tổng hợp Vitamin K (nhiều rau xanh, rượu…).

Nếu đông máu vẫn không ổn định (lúc cao lúc giảm), bác sĩ điều trị sẽ tìm các nguyên nhân như: suy dinh dưỡng, suy thận, rối loạn chức năng gan, tương tác với các thuốc khác đang dùng…

4.2. Quá liều chống đông với triệu chứng chảy máu không quá nặng như chảy máu mũi, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng...

Cần tìm vị trí chảy máu và điều trị cầm máu càng sớm càng tốt

Điều chỉnh INR như hướng dẫn trong trường hợp quá liều chống đông nhưng không có triệu chứng (mục 4.1). Chỉ nhập viện khi INR quá cao và/hoặc chảy máu dai dẳng.

4.3. Quá liều chống đông có triệu chứng chảy máu nặng

Các tình huống thường gặp:

Mất máu gây ảnh hưởng đến huyết động (tụt huyết áp, xỉu…), cần truyền máu

Chảy máu ở vị trí nguy hiểm như: não, màng ngoài tim, tràn máu màng phổi

Xuất huyết tiêu hóa nặng, ho ra máu, hoặc chảy máu trong cơ gây hội chứng khoang...

=> Lúc này cần nhập viện ngay để xử trí cấp cứu:

Dừng ngay thuốc chống đông + Tiêm tĩnh mạch Vitamin K 10 mg trong 30 phút

Thực hiện các biện pháp cầm máu cấp cứu bằng can thiệp (nội soi, nút mạch) hoặc phẫu thuật

Bù dịch, truyền máu (khi cần thiết) và các biện pháp hỗ trợ điều trị khác theo chỉ định

Mục tiêu điều trị là đưa INR về dưới 1,5 nhanh chóng, sau đó xét nghiệm lại để điều chỉnh tiếp

Khi đã ổn định hoàn toàn thì mới khởi động lại điều trị chống đông đường uống

. Bắt buộc phải hết chảy máu và nguy cơ chảy máu tái phát đã được kiểm soát. Trong thời gian này cần sử dụng các phương pháp khác để giảm nguy cơ hình thành huyết khối. Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà lựa chọn các phương pháp khác nhau. Ví dụ trên bệnh nhân có van tim nhân tạo cần dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng kẹt van. Tắc tĩnh mạch chi dưới do huyết khối cần băng có bơm áp lực ngắt quãng hoặc đặt filter tĩnh mạch chủ dưới nếu nguy cơ huyết khối di chuyển...

. Khi đã ngừng chảy máu và hết nguy cơ tái phát có thể bắt đầu sử dụng lại các thuốc kháng Vitamin K tổng hợp. Liều sử dụng cần cân nhắc theo từng đối tượng cụ thể, đặc biệt lưu ý đến nguy cơ tắc mạch và chảy máu, để quyết định INR cần đạt được.

=> Cần tìm và loại bỏ các nguyên nhân có thể gây quá liều chống đông vừa xảy ra, ví dụ:

Chế độ ăn quá nhiều Vitamin K (cải bó xôi, cải xoăn, bông cải xanh, rau mùi tây, bắp cải, húng quế, đậu nành, dầu oliu, đậu bắp, bơ và mận...)

Tương tác thuốc khác mới sử dụng (NSAIDs, kháng sinh, thuốc kháng nấm, amiodaron...)

Nhầm liều, thậm chí có bệnh nhân quên hôm trước hôm sau uống gấp đôi lên để bù

Sử dụng thuốc generic thay thế thuốc vẫn quen dùng rất hay xẩy ra ở Việt Nam do BV hết thầu, thuốc hết giấy phép nhập khẩu hay đơn giản cửa hiệu thuốc khuyên đổi vì rẻ hơn!

Tóm lại, thuốc kháng Vitamin K tổng hợp vẫn là thuốc chống đông đường uống được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Các biến chứng chảy máu do quá liều thuốc là điều luôn phải nghĩ đến mỗi khi kê đơn cho người bệnh. Để phòng tránh các hậu quả nguy hại chỉ có một cách duy nhất là nắm thật chắc chuyên môn và chia sẻ thông tin với bệnh nhân và người thân của họ.

Bài viết dài dằng dặc nhưng hôm nay cuối tuần nên hy vọng các bạn cũng có thời gian để tìm hiểu thêm kiến thức về y học.

Sản phẩm chúc mừng ngày Quốc Tế Phụ Nữ của Bệnh Viện chúng tôi vừa đạt giải nhất hôm qua nên tranh thủ khoe ạ