Ngoại Tâm Thu Thất (NTTT)

Đây là bệnh mà cũng không phải bệnh.

Chỉ được coi là bệnh khi NTTT dẫn đến giảm chức năng hoặc giãn buồng tim. Cá biệt có thể gây nhanh thất, rung thất, thậm chí tử vong cho người bệnh.

Còn đại bộ phận những trường hợp NTTT hoàn toàn không có triệu chứng. Với những trường hợp này, sau khi làm một số xét nghiệm cơ bản để loại trừ các nguy cơ, tôi đều kết luận: “Tim mạch hiện nay không có chỉ định điều trị chuyên khoa, có thể sinh hoạt, lao động, học tập và chơi thể thao bình thường!”

Vậy làm thế nào để phân biệt NTTT bệnh lý và NTTT sinh lý lành tính? Câu trả lời không quá khó – cần phải học cách đọc điện tâm đồ cũng như khám lâm sàng đúng nguyên tắc.

Thứ nhất, đọc điện tâm đồ cần phải lưu ý những vấn đề sau:

Đơn dạng hay đa dạng (một hay nhiều ổ NTTT).

Thời gian xuất hiện của NTTT: nếu đến quá sớm, đặc biệt dạng đè “lên sóng T” (R/T) là dấu hiệu nguy hiểm.

Số lượng NTTT thường được tính trong 24h. Nếu trên 10.000/24h có thể ảnh hưởng đến chức năng tim.

NTTT nhịp đôi (một nhịp bình thường xen kẽ một NTTT) hay nhịp ba (hai nhịp thường xen kẽ một NTTT) khá hay gặp và tự nó không phản ánh mức độ nguy hiểm. Nhưng nếu có 3 NTTT liên tiếp (chùm 3) thì được coi là nhịp nhanh thất – một rối loạn nhịp nguy hiểm.

Thứ hai, chúng ta chỉ điều trị các NTTT nguy hiểm (bệnh lý), còn các NTTT lành tính (sinh lý) chỉ cần theo dõi. Bản thân tôi, khi người bệnh không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, các thăm dò chức năng tim (siêu âm, xét nghiệm ProBNP…) bình thường, tôi sẽ đề nghị làm nghiệm pháp gắng sức.

Nếu NTTT giảm hoặc mất đi khi gắng sức, tôi thường chỉ theo dõi định kỳ 6 tháng – 1 năm/lần, không cần dùng thuốc.

Ngược lại, nếu NTTT không giảm hoặc xuất hiện dày hơn khi gắng sức, tôi sẽ bắt đầu quá trình chẩn đoán và điều trị theo hướng NTTT bệnh lý.

Thứ ba, mục đích chung điều trị NTTT:

Loại trừ các bệnh tim thực tổn phối hợp như thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim giãn, phì đại…

Đánh giá nguy cơ đột tử liên quan đến NTTT.

Đề ra phương án điều trị hoặc theo dõi tối ưu, cá thể hoá từng trường hợp.

Điều trị NTTT bệnh lý luôn bắt đầu bằng thuốc.

Các thuốc sử dụng điều trị NTTT:

Ưu tiên hàng đầu là chẹn beta giao cảm.

Flecainide 50–200 mg/ngày hoặc Propafenone 300 mg x 2 lần/ngày có thể sử dụng, nhưng cần lưu ý tác dụng không mong muốn (nhóm 1C).

Các bác sĩ hay cho Magne B6 hay Panangin (có thêm kali), tuy nhiên phần lớn mang tính hỗ trợ tâm lý (placebo - giả dược) để bệnh nhân yên tâm. Tôi thường chỉ dùng khi NTTT lành tính (giảm hay mất đi khi gắng sức), nhưng “đương sự” vẫn muốn có đơn thuốc mang về!

Việc đốt điện sinh lý (RF) chỉ đặt ra trong các tình huống:

Điều trị thuốc thất bại.

NTTT gây ảnh hưởng chức năng tim với EF giảm (thường gặp khi NTTT số lượng nhiều > 10.000/24h).

NTTT nguy hiểm (dạng đến sớm R/T, chùm 3…).

Thứ tư, NTTT trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim có giảm chức năng thất trái:

Chẹn beta là thuốc luôn phải nghĩ đến, sử dụng khi đã loại trừ chống chỉ định.

Nếu EF ≤ 35% nên cân nhắc chỉ định cấy máy phá rung tự động (ICD) trên bệnh nhân có nhiều NTTT dạng nguy hiểm.

Không được dùng nhóm 1C (Flecainide, Propafenone…).

Có thể sử dụng Amiodarone nhưng cần rất lưu ý tác dụng phụ trên tuyến giáp và xơ phổi.

Đốt sóng cao tần (RF) có thể thực hiện, nhưng tỷ lệ thành công đi ngược với mức độ tổn thương động mạch vành và cơ tim.

Thứ năm, NTTT trên bệnh nhân có nguy cơ đột tử: Đây là những tình huống đến khám vì ngất, xỉu hoặc ngừng tuần hoàn được cấp cứu thành công mà điện tâm đồ ghi nhận NTTT. Lúc này cần thiết phải:

Loại trừ bệnh lý động mạch vành (chụp ĐMV bằng Multi Slice CT Scanner hoặc chụp mạch DSA).

Loại trừ các rối loạn nhịp nguy hiểm như: hội chứng Brugada, hội chứng QT kéo dài, hội chứng tái cực sớm với NTTT dạng R/T, các NTTT thành chùm dẫn đến nhanh thất…

Ngoài ra cần tìm các nguyên nhân hiếm gặp nhưng có thể dẫn đến ngất và đột tử:

+ Rối loạn chức năng vòng van hai lá trên bệnh nhân sa van hai lá Barlow.

+ Các sẹo nhỏ cơ tim, viêm cơ tim cũ cũng có nguy cơ gây NTTT và dẫn đến nhanh thất – rung thất: cần làm MRI đánh giá chức năng của tế bào cơ tim sẹo hoá…

Tóm lại, NTTT là một dấu hiệu rất thường gặp trên điện tâm đồ. Dấu hiệu này có thể là bệnh lý, nhưng trong đa số trường hợp là lành tính và không cần điều trị. Việc “cho thuốc ngay” hoặc đưa bệnh nhân đi can thiệp đốt điện sinh lý khi chưa đánh giá đầy đủ có thể tưởng đơn giản, nhưng hệ luỵ với người bệnh là không hề nhỏ.

Riêng với tôi, vui nhất là khi được vỗ vai động viên: “Quả tim của bạn hoàn toàn bình thường, về tiếp tục chơi thể thao nhé”.